六部门联合开展医保基金违法违规问题专项整治工作

记者 陈晶

《 人民政协报 》 （ 2024年04月24日 第 05 版）

　　本报讯（记者陈晶）近日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称“方案”），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

　　方案强调，今年的专项整治工作将聚焦三方面工作：一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。

　　国家医保局表示，在各方的共同努力下，医保基金使用的生态环境得到了较大改善，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。因医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段。一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如，个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡居民住院；在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确，甚至设立专人负责“应对医保检查”，组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征愈发明显。另一方面，违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等“跑冒滴漏”现象仍然普遍存在，规范治理任重道远。此外，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管面临的诸多新情况新问题亟待破解。总的来说，基金监管形势依然严峻，维护基金安全任重道远。

　　另悉，2023年，国家医保局通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元。今年将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多高效管用的大数据模型，推动大数据监管取得突破性进展。